Zęby u przedszkolaka. Na co zwrócić uwagę

Równiutko ułożone zęby mleczne, jeden przy drugim, chociaż wyglądają pięknie i cieszą rodziców, wcale nie są dobrym objawem. To, że uzębienie dzieci w wieku przedszkolnym powinno mieć przerwy, a także dlaczego i co powoduje ich brak – wyjaśnia w rozmowie z „Kurierem Nauczycielskim” dr n. med. Justyna Witalińska-Łabuzek. Lekarka tłumaczy również, dlaczego należy się wystrzegać tak popularnych dziś bidonów, kubków niekapków, słomek i posiłków w tubkach.

Rozmawia: Wioleta PIRÓG

Wioleta Piróg: – Dlaczego leczenie wad zgryzu u dzieci w wieku przedszkolnym jest tak ważne?

Dr n. med. Justyna Witalińska-Łabuzek: – Krzywe zęby, pojawiające się zazwyczaj w okresie końca edukacji przedszkolnej lub w początkach szkoły podstawowej, są najczęściej pierwszym widocznym znakiem dla rodziców, że w tym względzie u dziecka coś zmienia się na gorsze. Rodzice najczęściej zauważają pojawienie się krzywych zębów dopiero, kiedy wypadają mleczaki i zaczynają się wyrzynać zęby stałe. Ci sami rodzice wcześniej cieszyli się, widząc, że dzieci miały zęby ustawione równiutko, jeden przy drugim. Tymczasem tzw. hollywoodzki uśmiech nie jest normą dla przedszkolaka. Zęby mleczne bez szpar są patologią, ale o tym się nie mówi i to sprawia, że rodzice o tym nie wiedzą. Dlatego nie podejrzewają katastrofy, która dopiero przed nimi. Mleczne zęby bez szpar nie są powodem do radości, natomiast powinny być impulsem do wczesnego leczenia interdyscyplinarnego.

– Dzieci nie mają wtedy w buziach miejsca na stałe zęby i dlatego później powstają wady zgryzu?

– Tak, ponieważ stałe zęby są większe i jest ich aż o 12 więcej. Natura tak to wymyśliła, żeby stałe zęby pojawiły się wtedy, kiedy głowa i szczęki urosną. Wyobraźmy sobie balonik, na którym są naklejki. Kiedy podczas pompowania balonik się rozciąga, między naklejkami robi się coraz więcej miejsca. I tak samo jest ze szczękami. Jeśli kości nie urosną wystarczająco i zęby mleczne w wieku sześciu, siedmiu lat stoją tak jak stały w wieku trzech lat – jeden przy drugim, bez szpar, to znaczy, że nie ma miejsca dla zębów stałych.

Ta wada zgryzu, która ujawnia się w początkach szkoły podstawowej, mówi o tym, że kości dziecka wcześniej nie urosły prawidłowo. Dodatkowo warto zauważyć, że kości szczęk, w których zawarte są zawiązki zębów, stanowią również podstawę budowy jamy nosowej. To znaczy, że dno jamy nosowej jest zbudowane przez tę samą kość, co sklepienie jamy ustnej. Czyli jeżeli szczęki nie urosły, to także nosogardło się nie rozwinęło, co z kolei znaczy, że drogi oddechowe są zbyt wąskie.

– Jakie są skutki nieprawidłowo rozwiniętych kości twarzoczaszki?

– Przedszkolaki najczęściej borykają się z przewlekłymi infekcjami, katarami i tzw. glutami spływającymi po tylnej ścianie gardła. To także objawy zbyt wąskiego nosogardła. Wtedy dzieci wybierają oddychanie przez usta. Przewlekłe infekcje początkowo także wymuszają oddychanie przez usta, a potem oddychanie przez usta staje się nawykiem. Mięśnie przyzwyczajają się do tego, że język leży na dnie jamy ustnej i nawet jeśli nos jest chwilowo drożny, to i tak oddychanie odbywa się przez usta.

Im później zdiagnozujemy zwężone kości twarzoczaszki, tym większy mamy problem z dużym językiem w wąskiej buzi. Kiedy język się nie mieści w buzi, to dziecko ją otwiera. Dlaczego? Ponieważ język, napierając na podniebienie miękkie, może uciskać drogi oddechowe i utrudniać dziecku oddychanie w trakcie snu. Dlatego dziecko, żeby się nie udusić, odruchowo wysuwa żuchwę do przodu. Rodzice wtedy słyszą, że zgrzyta zębami.

Najczęściej zgrzytanie zębami jest kojarzone z infekcją pasożytniczą, a to jest walka młodego organizmu o przetrwanie w nocy. Zaburzenia oddychania podczas snu to problem, o którym rzadko się mówi. W związku z tym, że coraz częściej obserwujemy zwężenia szczęk i te pięknie ustawione zęby mleczne, coraz częściej naszym przedszkolakom towarzyszą zaburzenia oddychania w różnej formie. Szkoda, że o tym się wciąż tak mało mówi, bo zaburzenia oddychania w czasie snu mają bardzo istotne znaczenie w rozwoju twarzoczaszki u dzieci, a także w rozwoju ich ośrodkowego układu nerwowego.

Istnieje wiele prac naukowych udowadniających, że różnego typu zaburzenia zachowania mogą być związane z tym, że dziecko jest niedotlenione. Wyobraźmy sobie odkurzacz z rurą, w której zgromadziły się kłaczki kurzu. Układ ssący odkurzacza nie pracuje wtedy prawidłowo. Podobnie dzieje się w przypadku występowania obrzęku śluzówki albo przerostu migdałków, które zwężają drogi oddechowe. Wtedy właśnie mniej tlenu dostaje się do płuc w trakcie wdechu.

– Co powinni robić rodzice?

– Przede wszystkim dbać o drożny nos, ponieważ o ile większość rodziców ma świadomość tego, że trzeba dbać o zęby, czyścić je, usuwać płytkę bakteryjną, chodzić do dentysty, to mało kto wie o tym, że trzeba również dbać o higienę nosa. Obserwuję nosy dzieci codziennie w gabinecie i uświadamiam rodziców, że należy wyciągać z niego „kozy”. Zaschnięta wydzielina utrudnia przepływ powietrza przez jamę nosową. Szczególnie w okresie jesienno-zimowym, kiedy w domu grzejemy i powietrze jest suche. Wówczas dziecko chętniej wybierze oddychanie przez usta. Dlatego apeluję o to, żeby codziennie czyścić i nawilżać nos.

– Dlaczego niektóre dzieci śpią z otwartą buzią?

– Najczęściej pierwotną przyczyną otwierania ust podczas snu jest również zatkany nos. Warto zaznaczyć, że brak prawidłowego, stałego przepływu powietrza przez nos sprzyja namnażaniu się drobnoustrojów w obrębie jamy nosowej, co napędza przerost migdałka gardłowego. Z drugiej strony oddychanie przez usta pozbawia dziecko istotnego, fizjologicznego mechanizmu obronnego przed bakteriami próchnicotwórczymi. To ważna funkcja śliny, której zadaniem jest omywanie powierzchni zębów, tak aby zawarte w niej składniki mogły zahamować rozwój bakterii wywołujących zarówno próchnicę, jak i zapalenie dziąseł.

Należy zaznaczyć, że nie każde dziecko śpiące z otwartą buzią oddycha wyłącznie przez usta, choć często tak właśnie jest. Można to sprawdzić, przykładając chłodne lusterko pod nozdrza dziecka. Obecność pary na powierzchni będzie świadczyła o tym, że dziecko oddycha przez nos pomimo otwartych ust w trakcie snu.

– Co zrobić, kiedy na zapobieganie jest już za późno i obserwujemy, że nasze dziecko ma stale otwartą buzię lub śpi z otwartą buzią?

– Należy udać się do lekarza laryngologa w celu zdiagnozowania przyczyny. Przyjmijmy, że mamy do czynienia z czterolatkiem, który współpracuje i możemy zbadać u niego nosogardło. Najlepszym dostępnym mało inwazyjnym badaniem jest fiberoskopia, czyli obrazowanie całej jamy nosowej i migdałka gardłowego za pomocą cienkiego przewodu zakończonego kamerą. Stwierdzenie przerostu trzeciego migdałka uruchamia proces terapeutyczny. Początkowo wdraża się leczenie farmakologiczne w celu jego obkurczenia.

Oczywiście należy także wykluczyć obecność alergii czy refluksu żołądkowo-przełykowego, które również mogą być odpowiedzialne za przerost migdałka gardłowego. Równolegle trzeba się zastanowić, dlaczego tak się stało i czy to tylko problem z zatkanym nosem. A może przyczyna leży w zbyt krótkim wędzidełku, które uniemożliwia prawidłowe ułożenie języka na podniebieniu, co może wpływać na nieprawidłowy wzrost twarzoczaszki.

Jeżeli u takiego czterolatka specjaliści stwierdzą wąskie, wysoko wysklepione i nieprawidłowo ukształtowane podniebienie, to należy zakwalifikować dziecko do ortopedycznego poszerzenia podniebienia, aby zmienić jego nieprawidłową budowę z wąskiego na szerokie, płaskie i zgodne z fizjologią. Następnie należy nauczyć język prawidłowej pozycji spoczynkowej (na podniebieniu), aby dalszy wzrost dziecka przebiegał harmonijnie. Nauka prawidłowej pracy języka po poszerzeniu podniebienia to już zadanie dla logopedy, dlatego w skład zespołu interdyscyplinarnego opiekującego się dzieckiem zawsze wchodzi kilku specjalistów.

– Jakie są skutki otwartej buzi u dziecka?

– Próchnica, brzydki zapach z ust, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, przerost migdałków, polipy w nosie i zatokach, problemy z uszami, zaburzenie prawidłowego wzrostu twarzoczaszki, wady zgryzu, zaburzenia napięcia mięśniowego, wady postawy, bezdech śródsenny. Wszystkie wymienione zaburzenia, jeśli nie będą leczone, w sposób istotny mogą wpłynąć na zdrowie naszych dzieci w przyszłości.

– Jakich innych zaleceń powinniśmy przestrzegać?

– Należy dbać o twardą dietę. Niestety w ostatnich latach coraz częściej w gabinetach lekarskich, żłobkach, przedszkolach, a także stołówkach szkolnych obserwujemy wybiórczość pokarmową. Dzieci coraz częściej nie chcą jeść twardych rzeczy, takich jak np. skórki od chleba. Odkrajanie skórek od chleba to jest coś, z czym spotykam się na co dzień, zbierając wywiad dietetyczny u pacjentów zgłaszających się do gabinetu z powodu występowania wad zgryzu. Dodatkowo niezmiernie ważne jest, aby uczyć dzieci prawidłowego przeżuwania, bo to właśnie żucie stymuluje rozwój kości szczęk. Dlatego należy podawać dzieciom do jedzenia twarde posiłki.

Oczywiście trzeba też wykluczyć inne czynniki, które mogą sprzyjać nieprawidłowemu wzrostowi szczęk, czyli np. skrócone wędzidełko. Podejrzewając taką patologię, warto udać się do pediatry albo innego specjalisty, takiego jak: dentysta, logopeda, laryngolog czy fizjoterapeuta. Wszyscy ci specjaliści powinni posiadać umiejętność zbadania wędzidełka oraz określić prawidłowe bądź zaburzone napięcie mięśni żucia i zaproponować rodzicom dalsze kroki terapeutyczne w ramach leczenia interdyscyplinarnego.

– A jeżeli dziecko ma osłabione napięcie mięśniowe?

– Często dzieci, które mają słabe mięśnie posturalne, tzw. mięśnie centrum (brzucha, dna miednicy, przepony), mają stale otwartą buzię. W naszym organizmie mięśnie nie działają miejscowo, łączą się ze sobą za pomocą łańcuchów powięziowo-mięśniowych, a nieprawidłowe napięcie mięśni centrum może wpływać na mięśnie w obrębie głowy i szyi. Dlatego właśnie gdy widzimy dziecko z przewlekle otwartą jamą ustną, nie możemy skupiać się tylko na buzi, mając świadomość tego, że problem może być zlokalizowany zupełnie gdzie indziej. Należy także zwrócić uwagę na to, jak dzieci siedzą i jak dużo czasu spędzają, korzystając z elektroniki, oraz na to, jak mało korzystają z ruchu na świeżym powietrzu. Niestety są to zmiany cywilizacyjne, które powodują, że coraz więcej dzieci wymaga wsparcia terapeutycznego.

– Czego jeszcze powinniśmy unikać?

– Kubków niekapków i słomek. Nie powinno się także podawać dzieciom papkowatego jedzenia z tubek. Taki szybki sposób uzupełnienia energii po treningu czy w drodze na różnego rodzaju zajęcia popołudniowe ma swoje minusy. Należy liczyć się z tym, że te zaoszczędzone minuty trzeba będzie później spędzić w gabinecie terapeutycznym albo u lekarza ortopedy szczękowego, który będzie musiał poszerzyć kości, jeżeli nie urosną prawidłowo.

Posiłki w postaci płynnej czy papkowatej to mało chlubny znak naszych czasów. Dzieci zamiast przeżuwać i uczyć się, jak odpowiednio trenować mięśnie żucia z każdym posiłkiem, wciągają pokarm tak jak niemowlęta i noworodki, które przecież nie posiadają uzębienia. Po to natura wymyśliła mleko, aby bezzębny niemowlak, podobnie jak każdy ssak, mógł pobierać pokarm bez wcześniejszego przygotowania, rozdrobnienia, żeby mógł go jedynie wciągnąć do jamy ustnej, a następnie „wstrzyknąć” do gardła i dalej do przełyku. Nie możemy takiej samej metody stosować u dzieci, które mają uzębienie. Jest to działanie wbrew naturze, które zaburza prawidłowy rozwój dojrzewającego organizmu i jest szczególnie patologiczne.

Około 12.–14. miesiąca życia powinno dojść do powolnego wygaszania odruchu ssania oraz zasysania, które jest charakterystyczne dla niemowląt, i przejścia na odżywianie pokarmem stałym. Jeżeli tak się nie dzieje, a zauważmy, że jest to czas, kiedy pomiędzy policzkami a językiem zaczynają pojawiać się zęby, to wtedy ten mechanizm zasysania generuje zwężenie łuków zębowych i ustawienie zębów w ciasnej podkówce.

– A co z bidonami?

– Tych, które mają szeroki, kilkucentymetrowy wlot i nie wymuszają odruchu zasysania podczas picia, można używać. Ale bidony z rurką nie są już najzdrowszym wyborem, choć są wygodne, ponieważ dziecko się nie obleje. Często w żłobkach i przedszkolach wymaga się od rodziców, aby dziecko zostawiane w placówce miało swój bidon. Dlatego należałoby prowadzić skuteczną edukację, pokazującą wpływ picia przez słomkę i rurkę na nieprawidłowy wzrost kości twarzoczaszki.

– Należy jeść „na sucho” czy popijać posiłki?

– Ważne jest, żeby posiłków nie popijać płynami. Natura wyposażyła nas w ślinianki i ślinę, czyli w naturalne nawodnienie, które ma służyć nadaniu gładkości spożywanym pokarmom stałym. Ale dla odpowiedniej stymulacji produkcji śliny konieczne jest żucie, które jest wymuszane przez twarde i „suche” pokarmy.

Kolejną funkcją śliny, oprócz nawilżenia pokarmów, jest trawienie, przede wszystkim cukrów. Mało kto uświadamia sobie, że trawienie rozpoczyna się nie w żołądku, ale już w jamie ustnej. Ślina zawiera bowiem enzymy trawienne, takie jak: amylaza ślinowa, glukozydaza, maltaza, lipaza, rybonukleaza.

Dziecko, które żuje, a nie popija twardego jedzenia, stymuluje ślinianki do produkcji śliny, którą miesza z gryzionym pokarmem, co zapoczątkowuje proces trawienia już w jamie ustnej. Jeśli dziecko popija w trakcie posiłku, albo jeśli posiłek jest płynny lub papkowaty (koktajl, sok, mus, przecier, smoothie, zupa-krem), wtedy przełknie łatwiej i szybciej, nie dając szansy na wydzielenie enzymów trawiennych przez ślinianki ani na ich zadziałanie w jamie ustnej. Nienaruszony i nieprzygotowany „chemicznie” pokarm trafia prosto do żołądka, co z fizjologią nie ma nic wspólnego.

– Czyli migdałki należy wycinać czy nie?

– Zawsze najlepiej zapobiegać. Dziecko powinno jak najwięcej czasu spędzać na świeżym powietrzu, a jak najmniej w ośrodkach opieki, szczególnie takich, gdzie przyprowadzane są również chore dzieci. Jeżeli posyłamy do żłobka roczne dziecko, którego układ odpornościowy jeszcze nie nauczył się walki z patogenami, to oczywiście najpewniej ono zacznie przewlekle chorować.

Jeśli porównamy dziecko żłobkowe z trzylatkiem, który wcześniej nie miał kontaktu z patogenami, bo przebywał z mamą w domu i dużo czasu spędzał na zewnątrz, nabierając odporności, to takie dziecko zaczyna kontakt z patogenami dopiero w trzecim roku życia. Szansa na to, że migdałek gardłowy przerośnie, jest o wiele mniejsza niż u dziecka żłobkowego, które już dwa lata nabiera odporności, przewlekle chorując. Co więcej, nawet jeśli u tego trzylatka migdał przerośnie, to stanie się to później niż u dziecka, które rozpoczęło uczęszczanie do żłobka po zakończeniu pierwszego roku życia.

Podczas zbierania wywiadu z rodzicami dziecka zgłaszającego się do leczenia obserwuję, że te dzieci, które wcześniej zaczęły wchodzić w okres intensywnie przewlekających się infekcji, prezentują znacznie większe przerosty migdałków gardłowych. I właśnie te dzieci częściej wymagają chirurgicznego usunięcia migdałka gardłowego we wcześniejszym okresie życia. Migdałek gardłowy, tzw. trzeci, to jest ten, którego nie widać. Migdałek gardłowy jest schowany za podniebieniem miękkim, i to jest ten migdałek, który najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym przerasta i jest przyczyną zatkanego nosa, przewlekłego kataru, otwartej buzi i problemu z uszami. Czasami rodzice mylą migdałek gardłowy z migdałkami podniebiennymi, które widać, kiedy dziecko otworzy buzię i wysunie język do przodu.

– Jak wspierać odporność dziecka i zapobiegać nawracającym infekcjom?

– Jak najczęściej wychodzić na świeże powietrze. Odporność budujemy na zewnątrz. Ponownie wspomnę o konieczności dbania o higienę jamy nosowej. Tłumaczmy dzieciom w przedszkolach, że nos służy do oddychania, a buzia do jedzenia. Możemy opowiadać dzieciom, że zęby są w buzi, a nie ma ich w nosie, za to w nosie mamy filtr, który oczyszcza powietrze. W buzi nie mamy filtra, dlatego nie oddychamy buzią, tak jak nie jemy nosem. Pamiętajmy, że odporność budujemy również w jelitach. Jeżeli w okresie jesienno-zimowym podamy dziecku kiszoną kapustę i ogórki, to najpewniej będzie ono zdrowsze.

Dr n. med. Justyna WITALIŃSKA-ŁABUZEK – lekarz dentysta. Oferuje pacjentom pomoc z zakresu stomatologii zachowawczej, protetyki, periodontologii i pedodoncji. Jako lekarz zapewnia całościowe, holistyczne podejście do problemów zdrowotnych. Jako edukator szkoli lekarzy i lekarzy dentystów, fizjoterapeutów i logopedów z zakresu interdyscyplinarnego wczesnego leczenia dzieci. Prywatnie – żona, mama i miłośniczka turystyki konnej.